Топическая диагностика инфаркта миокарда

Уже в первые годы клинического использования электрокардиографии было отмечено, что изменения кривой, особенно в грудных отведениях, зависят от локализации и распространенности очага некроза. Сопоставления данных ЭКГ-исследования с патологоанатомическими находками позволили установить, что наиболее существенные изменения кривой регистрируются при фиксации активного электрода на грудной клетке над очагом некроза и ишемичес-кого повреждения. Этот кардинальной значимости факт, в последующем подтвержденный в многочисленных экспериментах на животных, открыл путь к топической диагностике инфаркта миокарда, постинфарктного кардиосклероза и аневризмы левого желудочка.


Рис. 5. Главные артериальные магистрали сердца. Объяснения в тексте.

При определении локализации и распространенности зоны некроза и ишемического повреждения необходимо учитывать топографию основных артериальных сосудов сердца (рис.5). Левая коронарная артерия отходит от начальной части аорты (устья коронарных сосудов открываются под клапанами аорты) и разветвляется на две магистральных артерии. Нисходящая ветвь левой коронарной артерии (1) по межжелудочковой бороздке распространяется до верхушки сердца. Ее ветви снабжают кровью всю переднюю стенку левого желудочка, верхушку, 2/3 межжелудочковой перегородки и частично боковую стенку левого желудочка. Более крупная огибающая ветвь (2) левой коронарной артерии располагается в венечной борозде между левым предсердием и левым желудочком, переходит на заднюю поверхность сердца, обеспечивая артериальный кровоток на боковой и задней стенках левого желудочка, а также около 1/3 межжелудочковой перегородки. Правая венечная артерия (3) снабжает кровью правый желудочек и часть задней стенки левого желудочка.

Как отмечалось выше, локализация некроза в подавляющем большинстве случаев соответствует бассейну кровоснабжения затромбированной артерии. По данным патологоанатомических и электрокардиографических параллелей, окклюзия передней нисходящей артерии, как правило, сопровождается некрозом передней стенки и верхушки левого желудочка; некроз или зона ишемического повреждения могут распространяться на межжелудочковую перегородку, боковую стенку левого желудочка и сосочковые мышцы. Поражение левой огибающей артерии приводит к инфаркту миокарда боковой и задней стенок левого желудочка. Однако, при правом типе коронарного кровообращения задняя стенка и задняя часть межжелудочковой перегородки могут снабжаться кровью за счет ветвей правой коронарной артерии. При их окклюзии очаг некроза никогда не распространяется на боковую стенку левого желудочка, кровоснабжение которой осуществляется огибающей ветвью левой коронарной артерии. Стало быть, соотношение артерия — инфаркт во многом зависит от наличия левого или правого типа коронарного кровоснабжения.

Точные представления о топографической анатомии коронарных сосудов сердца позволяют осознанно подойти к определению локализации очага некроза и выделить следующие клинико-электрокардиографические формы инфаркта миокарда.