Морфологической основой этого периода является тромбоз коронарной артерии с внезапным прекращением кровотока и ишемическим некрозом участка миокарда.
Наиболее частый и характерный признак — жестокий болевой синдром, который, по данным различных авторов, наблюдается у 70—97,5% больных инфарктом миокарда. У подавляющего большинства пациентов болевые ощущения локализуются в загрудинной области, а по интенсивности и патогенезу их можно сравнить лишь с гангреной конечности при тромбоэмболии периферической артерии. Иногда боль нарастает быстро, достигая максимальной интенсивности за короткое время; у других больных она приобретает волнообразный характер. Иррадиирует боль в левую руку, левое плечо, в шею, челюсть, изредка — в правую руку, эпигастральную область. Характер болевых ощущений имеет различные индивидуальные особенности. Обычно боль сжимающая или давящая («на грудь наложили плиту», «взяли в тиски»), реже — жгучая, разрывающая, режущая. Характеристика боли отчасти зависит от интеллекта больного и его способности подобрать необходимый эпитет. За редкими исключениями, боль продолжается не менее 20 — 30 мин., часто она, волнообразно усиливаясь, сохраняется до 1—2 суток.
Боль охватывает обычно обширный участок в области грудины или по всей передней поверхности грудной клетки. Определенные диагностические трудности могут возникать, если боль ощущается лишь в местах иррадиации. Эти ситуации следует рассматривать как атипичные болевые варианты начала инфаркта миокарда.
Характерной особенностью болевого синдрома при инфаркте миокарда является его рефрактерность к нитроглицерину в таблетках. Нередко больные принимают сразу несколько таблеток или значительное их число с короткими промежутками времени. По своей интенсивности боли варьируют от чрезвычайно сильных, невыносимых до сравнительно нетяжелых, хотя и превосходящих обычные для данного больного ощущения при приступах стенокардии.
Во многих случаях у больных доминирует внешняя реакция на боль в грудной клетке. Они беспокойны, возбуждены, пытаются уменьшить боль, двигаясь в постели, корчась и вытягиваясь, пытаются глубоко дышать или даже вызвать рвоту. Иначе ведут себя больные во время жестокого приступа стенокардии. Обычно они стремятся занять неподвижное положение из-за боязни возобновления или усиления боли.
Боль нередко сопровождается остро возникающей общей слабостью, обильным потоотделением, тошнотой, рвотой, чувством нехватки воздуха, страхом неминуемой смерти. По крайней мере у каждого 4 — 5 больного выявляется специфический для ИБС витальный страх, в возникновении которого признаются далеко не все больные; это — безотчетное чувство надвигающейся и уже неотвратимой катастрофы. На высоте этого невыносимого ощущения, достигающего степени панического ужаса, не остается уже ни суетливости, ни двигательного беспокойства — больной застывает в той позе, в какой застал его пароксизм страха.
При тяжелом ангинозном статусе расспрос больного редуцирован, если инфарктный характер болевого приступа достаточно ясен, врач немедленно приступает к оказанию неотложной помощи. Последующее клиническое и электрокардиографическое исследование производится одновременно с осуществлением лечебных мероприятий.
Обычно больной остается в сознании, но часто бывает беспокоен, возбужден или растерян. При тяжелых распространенных формах инфаркта миокарда наблюдается пепельно-серая бледность, обильное потоотделение и холодная кожа даже при отсутствии признаков кардиогенного шока. Характерным следует считать возникновение тахикардии, реже отмечается синусовая брадикардия, которая может быть одним из проявлений синдрома слабости синусового узла. В первые минуты или часы
заболевания АД у части больных может повышаться; в дальнейшем развивается гипотония. Снижение АД является проявлением рефлекторной сосудистой недостаточности или острой сердечной недостаточности, возникающей вследствие резкого снижения сократительной функции левого желудочка.
Большое диагностическое значение приобретает аускультация сердца. При крупноочаговых формах инфаркта миокарда над верхушкой сердца первый тон становится ослабленным, нередко выслушивается протодиас-толический «ритм галопа»- («крик сердца о помощи»), свидетельствующий об ослаблении сократительной способности сердечной мышцы. При обширных ишемических повреждениях передней стенки левого желудочка может прослушиваться шум трения перикарда как следствие очагового перикардита. Следует помнить, что шум трения перикарда определяется в течение короткого периода времени и может быть различной интенсивности. Между тем «ритм галопа» и шум трения перикарда имеют огромное дифференциально-диагностическое значение и позволяют исключить стенокардию, кардиалгии и псевдокардиалгии.
В прогностическом отношении острейший период, продолжающийся от 0,5 до нескольких часов, является наиболее опасным; абсолютное большинство больных умирает от осложнений инфаркта миокарда в первые часы заболевания (А.П.Сыркин, 1991).
